نرمی کشکک زانو

نرمی غضروف کشکک زانو نشان دهنده نرم شدن غیر عادی غضروف زیری کشکک (پاتلا) است. این شرایط باعث ایجاد درد در جلوی زانو (درد زانوی قدامی) می شود. نرمی غضروف زانو یکی از رایج ترین دلایل درد مزمن زانو است. نرمی کشکک زانو در نتیجه از بین رفتن غضروف و قرارگیری نامناسب استخوان کشکک (پاتلا) و لغزش این استخوان بر روی انتهای پایین استخوان ران (فیمور) ایجاد می شود. در اصطلاح به این فرآیند سندروم پاتلوفمورال گفته می شود. در بعضی از موارد نرمی غضروف کشکک در اثر در رفتگی مکرر کشکک زانو رخ می دهد.

علت ها و دلایل

استخوان کشکک (پاتلا) به طور عادی در انتهای استخوان فیمور در یک خط مستقیم با عضله چهار سر ران قرار دارد. افرادی که دچار نرمی کشکک زانو می شوند، بطور مکرر با حرکت غیر عادی آن به سمت ناحیه کنار (خارج) استخوان فمور مواجه می شوند. این مسیر حرکتی باعث می شود سطح زیرین استخوان پاتلا بر روی استخوان فمور کشیده شود و این شرایط می تواند علت نرمی غضروف زانو بوده و درد و التهاب مزمن را برای بیمار به همراه داشته باشد. توجه داشته باشید که افراد زیر در معرض ریسک بالاتر ابتلا به نرمی کشکک زانو قرار دارند: زنان، افراد مبتلا به زانوی ضربدری یا کف پای صاف، یا افرادی که ظاهر سطح زیرین استخوان کشکک آنها غیر عادی می باشد.

افراد در معرض خطر

نرمی کشکک زانو شرایطی است که بیشتر بر نوجوانان (به خصوص در بین دخترها) و افراد بالای 40 سال تاثیر می گذارد. انجام ورزش های خاص (مثل فوتبال، دو میدانی، قایق رانی، و شمشیر بازی) نیز می تواند فرد را در معرض این مشکل قرار دهد.

شیوع و گسترش

بطور سالانه درد زانو تقریبا در 20 درصد بزرگسالان آمریکا که 3 میلیون بیمار سرپایی و اورژانسی معاینه شده در این کشور هستند، مشاهده می شود. نرمی کشکک زانو می تواند دلیل ایجاد این درد باشد، اما درد زانو کمتر به خاطر نرمی کشکک ایجاد می گردد.

علائم و نشانه ها

علائم نرمی کشکک زانو معمولاً با یک ناراحتی نامشخص در بخش داخلی جلوی زانو همراه است و این ناراحتی با انجام فعالیت (مثل دویدن، پریدن، بالا یا پایین رفتن از پله) یا نشستن طولانی در شرایطی که زانو در حالت خم قرار داشته باشد (این مشکل معمولاً پس از نشستن در پشت نیمکت یا صندلی در سالن سینما احساس می شود)، ایجاد می گردد. علاوه بر این، بعضی بیماران ممکن است احساس مبهم درباره «سفت شدن» یا «پر شدن» ناحیه زانو داشته باشند. گاهی اوقات، در صورتی که به علائم مزمن ایجاد شده بی توجهی شود، ضعف و از دست دادن قدرت این عضله، «خالی شدن» زانوی بیمار را به همراه دارد. در کنار این مشکل، معمولاً کاهش مشخص در حجم عضله چهار سر ران و نیز ورم خفیف در ناحیه زانو را می توان در افراد مبتلا مشاهده کرد. کشکک معیوب ( جابجایی کشکک زانو )  یک انحراف  انتقالی یا چرخشی کشکک  نسبت به هر محور کشکک است  و می تواند یکی از عوامل  اصلی درد کشکک در بزرگسالان باشد. بیشتر افراد این بیماری را با کندرومالاسی (نرمی غضروف) کشکک که در گذشته به عنوان منبع درد کشکک تعریف میشد اشتباه می گیرند. در واقع، کندرومالاسی ارتباط قوی با درد کشکک  ندارد. علاوه براین، دکتر فیزیوتراپی اغلب تغییرات درهر محلی از زانو را به کندرومالاسی نسبت می دهد.

تشخیص

بررسی سابقه بیماری

افراد مختلف ممکن است از درد زانو در هنگام راه رفتن، دویدن، چمباتمه زدن، و بالا یا پایین رفتن از پله شکایت کنند. به هر حال، درد زانو همیشه احساس نمی شود و نمی تواند نشانه ای از شدت ابتلا به این بیماری باشد. همچنین افراد دچار این مشکل ممکن است با احساس سایش، گیر کردن، یا قفل کردن زانو در هنگام حرکت آن مواجه شوند. بعضی افراد نیز ممکن است در این رابطه احساس خالی کردن زانو داشته باشند. بسیاری از بیماران با درد پس از نشستن طولانی در حالت خم بودن زانو، مواجه می شوند (برای مثال در طول زمان تماشا کردن فیلم، راندن اتومبیل، یا سفر هوایی). در صورت عدم درمان عارضه نرمی غضروف کشکک در دراز مدت آرتروز زانو ایجاد می شود.

معاینه فیزیکی

نرمی کشکک زانو را می توان با وارد کردن فشار با دست بر روی استخوان کشکک در هنگامی که فرد بیمار عضله چهار سر ران خود را منقبض کرده تشخیص داد. درد در طول انجام این کار می تواند نشان دهنده ابتلا به این مشکل باشد. علاوه بر این گاهی اوقات این شرایط با شنیدن صدا از مفصل زانو (کرپیتوس) در هنگام انجام تمرین های دامنه حرکتی غیر فعال (PROM) احساس می گردد. در این حالت انجام تمرین های دامنه حرکتی فعال (AROM) در برابر فشار می تواند برای بیمار دردناک باشد. علاوه بر این دکتر فیزیوتراپی می تواند قرارگیری صحیح استخوان کشکک را با اندازه گیری زاویه عضله چهار سر ران (زاویه Q) بررسی کند ، هر چند تفسیر این زاویه دشوار است.

معمولاً افرادی مشکوک به بیماری نرمی کشکک زانو هستند که درد زانوی قدامی داشته باشند. این شرایط بطور خاص در بین دختران نوجوان و افراد جوان مشاهده می شود. احساس درد هنگام وارد کردن فشار از طریق دست بر استخوان کشکک در حالتی که عضله چهار سر ران جمع شده، می تواند نشانه این بیماری باشد و معمولاً، این شرایط با ورم مفصل زانو همراه نیست. علاوه بر این، برای تایید تشخیص التهاب بخش قدامی استخوان کشکک (پاتلا) پزشک می تواند از عکس برداری رادیولوژی یا اسکن ام آر آی (MRI) استفاده نماید.

راه ها و روش های درمان

هدف اصلی روش های درمان نرمی غضروف زانو ایجاد مسیر حرکتی صاف تر برای استخوان کشکک جهت جابجایی در هنگام انقباض عضله چهار سر ران است. در ابتدا برای کنترل درد بیمار می توان از انجام فعالیت هایی که باعث ایجاد ناراحتی در محل مفصل می شود، خودداری کرد. همچنین در رابطه با درمان نرمی غضروف کشکک زانو از یخ درمانی و داروهای ضد التهاب نیز استفاده می شود.

فیزیوتراپی

فیزیوتراپی زانو می تواند برای افزایش قدرت و تقویت عضلات چهار سر زانو و ران و کاهش ورم و درد، مفید باشد. به خاطر اینکه نرمی کشکک زانو یک شرایط مزمن محسوب می شود، آموزش بیمار در این رابطه نقش مهم در برنامه درمان نرمی کشکک زانو با فیزیوتراپی دارد.

هدف از برنامه توان بخشی مورد استفاده برای درمان نرمی کشکک زانو کنترل علائم و بهبود عملکرد استخوان کشکک می باشد. برنامه توان بخشی و ورزش برای درد زانو می تواند با توجه به علت ایجاد مشکل و دلیل وارد شدن فشار بیش از حد به سطح زیرین استخوان کشکک، متفاوت باشد.

معمولاً، برنامه توان بخشی نرمی کشکک زانو بر تقویت ساختار عضلانی زانو و تقویت عضلات چهار سر ران و تمرین های حرکتی تمرکز دارد. در صورتی که درد باعث ایجاد محدودیت در حرکت زانو شده باشد، دکتر فیزیوتراپی می تواند در ابتدا از مودالیتی ها مثل تحریک الکتریکی و سرما درمانی برای کنترل درد و از بین بردن آن استفاده نماید.

هنگامی که درد بیمار کاهش پیدا کرد، برای بیمار برنامه های حرکتی پیشرفته تر تجویز می گردد. حرکت های کششی تقویت عضلات چهار سر ران یک بخش اصلی از برنامه ریکاوری است، زیرا این گروه از عضله ها باعث وارد شدن فشار به استخوان کشکک می شوند. تمرین های حرکتی تقویتی همچنین می بایست در این برنامه مورد توجه قرار گیرند که شامل تمرین های ایزومتریک و زنجیره فعالیت های باز و بسته می باشد. در این رابطه باید، درباره نحوه انجام این حرکت ها در خانه به بیمار آموزش های لازم داده شود تا به این ترتیب بیمار بتواند برنامه توان بخشی خود را تحت نظارت دکتر فیزیوتراپی کامل کرده و این برنامه را پس از تکمیل درمان نیز ادامه دهد. روش های درمانی مورد استفاده در فیزیوتراپی برای درمان نرمی کشکک زانو به شرح زیر هستند:

•  آموزش وضعیت قرارگیری صحیح و عملکرد مناسب
•  تمرین های دامنه حرکتی
•   تمرین های کششی
•  تمرین های تقویتی و تثبیت کننده
•   درمان دستی
•  مودالیتی ها (یخ درمانی، تحریک الکتریکی، امواج مافوق صوت)
•  بستن استخوان کشکک با نوار

تقویت بخش داخلی عضله چهار سر ران می تواند به عادی شدن مسیر حرکتی این استخوان کمک موثر نماید. شرایط قلبی عروقی بیمار را نیز می توان با دوچرخه ثابت (مقاومت کم اما با دور زیاد)، راه رفتن در استخر، یا شنا (حرکت شلاقی پاها در هنگام شنا کردن) حفظ کرد. بررسی هر گونه تغییر در برنامه آموزشی قبل از ایجاد درد به خاطر نرمی کشکک زانو و نیز بررسی وضعیت کفش ها به منظور کنترل مناسب بودن آنها نقش اساسی در اجتناب از تکرار چرخه درد بیمار دارد.

معمولاً، لازم است بیمار از انجام تمرین های کامل اسکات با وزنه خودداری نماید. گاهی اوقات، به بیمار توصیه می شود از بریس بر روی استخوان کشکک استفاده کند. همچنین در موارد نادر، ممکن است نیاز به استفاده از عمل جراحی برای اصلاح نحوه قرارگیری استخوان کشکک وجود داشته باشد.

تمرین های حرکتی کششی و تقویت عضلات چهار سر ران و زانو و عضله زرد پی نقش کلیدی در برنامه توان بخشی موثر و با دوام برای نرمی کشکک زانو دارد. بعضی از تمرین های حرکتی و حرکات اصلاحی رایج برای فیزیوتراپی نرمی کشکک زانو در ادامه توضیح داده شده است.

حرکت کشش ماهیچه ساق پا

مقابل دیوار ایستاده و دو پای خود را محکم بر روی زمین قرار دهید. پای راست خود را در پشت کشیده و پای چپ را خم نمایید. هر دو بازوی خود را در جلوی بدن صاف کرده و با کف دست به دیوار فشار دهید. در این حالت لازم است احساس کشیدگی در ماهیچه ساق پا داشته باشید. این وضعیت را برای 10 تا 15 ثانیه حفظ کرده و سپس به حالت اولیه باز گردید. این تمرین را 5 بار تکرار کرده و سپس حرکت را با پای مقابل انجام دهید.

حرکت کششی عضله زرد پی

از یک نیمکت یا چهار پایه برای ایجاد حمایت لازم استفاده کرده و یک پای خود را به صورت کاملاً کشیده بر روی آن قرار دهید. وضعیت تعادل خود را حفظ کرده و به آرامی به سمت جلو بر روی ران خم شوید. سپس زانوی پای کشیده شده خود را با دست بگیرید. این حرکت را تا زمانی انجام دهید که احساس کشیدگی در ماهیچه ساق پا داشته باشید. این وضعیت را برای 15 ثانیه حفظ کرده و 5 بار تکرار نمایید. سپس حرکت را به صورت مشابه با پای دیگر تکرار کنید.

حرکت کششی لگن و ران به پهلو

 پای چپ (راست) خود را از جلوی پای دیگر عبور داده و بر روی زمین قرار دهید. در ادامه به سمت چپ (راست) متمایل شده و بدن را از ناحیه کمر خم کرده و اجازه دهید لگن در قسمت چپ (راست) اندکی برآمدگی پیدا کند. هنگامی که احساس کشیدگی ملایم در ناحیه خارجی لگن احساس کردید، وضعیت را برای 15 تا 20 ثانیه حفظ کرده و 3 تا 5 بار این حرکت را تکرار نمایید.

حرکت لیفت پای چپ

بر روی زمین دراز کشیده و حالت نیمه کرانچ به خود بگیرید. یک پای خود را خم کرده و کف پا را محکم بر روی زمین قرار دهید. سپس پای دیگر خود را محکم کرده و کاملاً صاف نمایید. در ادامه سعی کنید پای صاف شده را بطور کامل و بدون خم کردن آن از زمین بلند کنید. در صورت امکان پای خود را تا زاویه 45 درجه از زمین بلند کنید. این وضعیت را برای 2 ثانیه حفظ کرده و سپس به آرامی پای خود را پایین بیاورید. توجه داشته باشید که نباید این حرکت در حالتی که زانو در حالت خم است، انجام شود. این حرکت را 10 تا 15 بار تکرار نمایید.

حرکت سر دادن بدن بر روی دیوار

در حالت ایستاده قرار گرفته و پشت خود را به دیوار بچسبانید. پاهای خود را به فاصله 12 اینچ از یکدیگر قرار داده و 6 اینچ از دیوار فاصله دهید. به آرامی زانو خود را خم کرده (بسیار آرام و نه بسیار شدید) و بدن خود را بر روی دیوار تا زمانی سر دهید که به انحنای 45 درجه برسید. وضعیت بدن را در این حالت برای 5 ثانیه حفظ کرده و سپس به موقعیت اولیه باز گردید. لازم است این حرکت به آرامی انجام شود و در صورت ایجاد درد یا شنیدن صدا نباید این حرکت را انجام داد.

حرکت کشش قوس کوتاه

در حالت نشسته یا دراز کش قرار گیرید. یک حوله لوله شده برای حمایت زیر زانوی خود قرار داده و پای خود را برای 5 ثانیه در هوا نگه دارید. با خم کردن زانو به آرامی پای خود را پایین بیاورید. این حرکت را دو بار در وز برای 10 مرتبه با هر پا تکرار کنید.

از انجام این تمرینات پرهیز کنید

هنگام انجام تمرین های حرکتی فوق، بسیار مهم است که زانوی خود را تحت فشار قرار ندهید. این موضوع به معنی این است که شما می بایست از انجام همه فعالیت هایی که باعث وارد شدن فشار به زانوها می شود، خودداری نمایید. بعضی از این فعالیت ها به شرح زیر هستند:

دوچرخه سورای (در صورتی که صندلی آن بسیار بلند باشد)، پریدن، والیبال، استپ زدن در تمرین های ایروبیک، اسکواش، فوتبال، بسکتبال، دو و پیاده روی سریع، جهش، اسکات، و اسکی

در شرایط مناسب، بیمار می بایست دوره ریکاوری سریع و بازگشت به سطح فعالیت عادی را داشته باشد. علاوه بر این، به نظر می رسد نرمی کشکک زانو یک بیماری پیش رونده مربوط به آرتروز تخریبی (استئو آرتریت) نیست.

پیشگیری

نرمی کشکک زانو را فقط می توان با اجتناب از انجام فعالیت های شدید (مثل دویدن، پریدن، و فعالیت های مانند آن) یا قرار گرفتن در موقعیت هایی که باعث تشدید علائم بیماری می شود، پیش گیری کرد. پیش گیری بلند مدت از این مشکل می تواند شامل تقویت بخش داخلی عضله چهار سر ران به منظور کمک به عادی سازی مسیر حرکت استخوان کشکک باشد.