عارضه جوش نخوردن استخوان

جوش نخوردن شکستگی  یک مشکل چالش برانگیز در ارتوپدی است . در مواجهه بالینی جوش نخوردن استخوان بسیار پیچیده است.

در اکثر کشورها رویکرد جراحی با دبریدمان شکاف جوش نخورده استخوان، کاهش آناتومیک و استئوسنتز مناسب همراه با پیوند استخوان اتولوگ به عنوان استاندارد درمان جوش نخوردن استخوان در نظر گرفته می شود.

یکی از اولین کاربردهای غیراورولوژیکی درمان با شاک ویو فوکوس (ESWT) مربوط به جوش نخوردن شکستگی ها است.

جهت کسب اطلاعات در مورد روش شاک ویو فوکوس اینجا را کلیک نمایید.

از اوایل دهه 1990 شناخت ساز و کار علت جوش نخوردن استخوان به طور قابل توجهی توضیح داده شده است.

هدف این مقاله  این است  که نشان دهیم شاک ویو فوکوس می‌تواند جایگزینی کارآمد، غیرتهاجمی، تقریباً بدون عارضه و مقرون به ‌صرفه برای درمان جراحی شکستگی‌های جوش نخورده باشد.

معرفی

در 40 سال گذشته شاک ویو فوکوس (ESWT) به عنوان درمان استاندارد در اورولوژی تکامل یافته است .

جنبه های بالینی متقاعد کننده منجر به انتشار سریع این روش درمانی در همه جا می شود و شامل اثربخشی عالی، غیر تهاجمی بودن و عدم وجود عوارض قابل توجه است.

جرالد هاپت با مشاهده ضخیم شدن استخوانی استخوان ایلیاک در یک سال پیگیری اشعه ایکس پس از استفاده از امواج شوک در سنگ های حالب یا مثانه، در سال 1990 برای اولین بار تعامل دینامیکی شاک ویو فوکوس ESWT با یک بافت بیولوژیکی را تشخیص داد.

در طول درمان سنگ، امواج شوک از طریق استخوان منتشر می شود و باعث ایجاد هیپرتروفی می شود اما در ابتدا، ساز و کار  این تغییر نامشخص بود.

از زمان اولین گزارش  در سال 1991 که از امواج شوک برای شکستگی‌های جوش نخورده استفاده کرد، درک  این فناوری بطور قابل توجهی افزایش یافته است.

در ابتدا فرضیه ساز و کار این بود که امواج شاک ویو فوکوس بدون آسیب رساندن به بافت نرم مجاور، ضایعات میکروسکوپی در استخوان  ایجاد می کند.

جهت کسب راهنمایی در مورد روشهای پیشرفته فیزیوتراپی در کلینیک دکتر حیدر سعادتی اینجا کلیک کنید.

فرضیه ابتدایی میکروتروما

فرض بر این بود که این درمان باعث ایجاد میکرو ضایعات می شود که توانایی تحریک و فعال سازی مجدد ترمیم استخوان را در شکستگی های جوش نخورده پیدا می کنند.

فرضیه جامع مویرگ سازی

آقای وانگ یکی از  پیشگامان در درمان با  شاک ویو فوکوس،  نشان داد که امواج شوک باعث ایجاد نئوواسکولاریزاسیون قابل توجهی در بافت تحت درمان می شود بدون اینکه باعث تخریب شود.

با افزایش تنظیم و بیان فاکتورهای مختلف رشد رگ زایی و پروستوژنیک، ترمیم استخوان به شدت تحریک می شود.

این فرضیه دلیلی بود برای اینکه به شاک ویو فوکوس  از منظری متفاوت نگاه شود و فرضیه‌ای را برای تاثیرات امواج مکانیکی بر مویرگ سازی  بافتی مطرح شود.

از این نظر  شاک ویو فوکوس  ESWT  به عنوان یک جایگزین ارزشمند برای اجتناب از روش‌های جراحی پر مخاطره در درمان شکستگی‌های جوش نخورده در نظر گرفته شد.

جهت آشنایی با تکنیک شاک ویو فوکوس و درمانهای نوین بیماریها با این روش اینجا کلیک نمایید.

ساز و کار  اثرات شاک ویو فوکوس ESWT

در حال حاضر، “انتقال مکانیکی” Mechanotransduction به عنوان مکانیزم موثر فرض می شود.

در نتیجه فشار، نیروهای کششی و برشی وارد شده توسط امواج ضربه ای به سلول ها، متعاقبا پیام رسان های ماتریکس خارج سلولی (ECM) آزاد شده و ژن ها و گروه های مختلفی از ژن ها را در هسته سلول فعال می کنند.

این تاثیر سلول ها را به تولید فاکتورهای رشد متناسب با مکان و زمان برای تحریک فرآیندهای ترمیمی، سوق می دهد.

همچنین اینتگرین های گذرنده روی سطح استئوبلاست ها ، به ویژه α5β1، که واسطه تعاملات بین ECM و سلول ها است، در پاسخ به ESWT افزایش می یابد.

در مقیاس جزئی تر چندین مسیر انتقال سیگنال درون سلولی شناسایی شده است که توسط شاک ویو فوکوس تحریک می‌شوند.

کمپلکس چسبندگی کانونی کیناز (FAK) برای انتقال سیگنال‌های خارج سلولی به سیتوپلاسم سلول ضروری است و دیده می‌شود که نه تنها توسط اینتگرین بلکه توسط ATP  فسفریله می‌شود.

سایر عوامل درون سلولی آبشار سیگنالینگ که توسط محرک‌های مختلف تحریک می‌شوند (به عنوان مثال ATP ، اینتگرین  ، رادیکال‌ها، در پاسخ به درمان با شاک ویو فوکوس شامل MAPK p38 ERK1/2 ،  و مسیر AKT هستند.

در نتیجه، تعداد زیادی از مولکولی (انتشار فاکتور رشد و بیان سیتوکین) و همچنین رویدادهای سلولی (مثلاً چسبندگی سلولی ، ظرفیت انتشار و همچنین رفتار مهاجرت) تحریک می‌شوند که منجر به ترمیم استخوان می‌شود .

نتایج بالینی شاک ویو فوکوس در شکستگی های تاخیری یا جوش نخورده

در اواخر دهه نود قرن گذشته مقالات علمی در مورد استفاده موفقیت‌آمیز از شاک ویو فوکوس در درمان شکستگی‌های تاخیری یا جوش نخوره به رشته تحریر درآمده است.

با توجه به مطالعات بالینی، حدود 75 درصد که از بیماران ارجاعی که  شکستگی جوش نخورده داشتند، برای شاک ویو فوکوس مناسب هستند. علاوه بر مزایای واضح برای بیمار که تحت عمل جراحی بزرگ با خطرات و عوارض مرتبط قرار نمی‌گیرد، بدلیل مقرون بصرفه بودن درمان با شاک ویو فوکوس ، به طور گسارده ای توسط سیستم‌های مراقبت بهداشتی در سراسر جهان به رسمیت شناخته می‌شود.

صرفه جویی در حدود 65٪ تا 85٪ (بسته به روش های مختلف )  برای درمان شکستگی های جوش نخورده با شاک ویو فوکوس به جای جراحی تایید شده است.

تصویر اصل درمان با موج ضربه ای عدم اتصال استخوان ران را نشان می دهد. سر درمان در بالای استخوان ران به گونه ای قرار می گیرد که ناحیه کانونی شاک ویو فوکوس در شکاف جوش نخورده قرار می گیرد

تصویر موقعیت قرارگیری بیمار را در حین درمان با موج شوک نشان می دهد که جوش نخورده استخوان بازو در ناحیه سوپرا کندیلار تحت کنترل اشعه ایکس

بطور کل شاک ویو فوکوس به اندازه جراحی در تحریک استحکام استخوانی جوش نخورده استخوان بلند موثر است و نتایج بالینی کوتاه مدت بهتری را به همراه دارد. علاوه بر این، شاک ویو فوکوس ESWT معمولاً عوارض کمتر و مهم‌تر از آن را در مقایسه با جراحی نشان می‌دهد.

توصیه هایی برای استفاده از شاک ویو فوکوس ESWT در شکستگی های تاخیری یا جوش نخورده

موارد ذکر شده در بالا به وضوح نشان می دهد که درمان جوش نخورده شکستگی با سیستم های ژنراتور الکترومغناطیسی که دارای فوکوس های گسترده (دستگاه های بزرگ) هستند و چگالی شار انرژی بالایی را ارائه می دهند اصلی ترین روش درمان است.

کلینیک فیزیوتراپی دکتر حیدر سعادتی با بکارگیری چندین شاک ویو فوکوس از  برند مطرح آلمانی، بعنوان پیشگام در درمان شکستگی  التیام نیافته در ایران با سابقه بیش از یک دهه است.

از آنجایی که دستگاه‌های الکترومغناطیس فوکوس در سطوح انرژی بالا برای درمان‌های جوش نخوردن استخوانی استفاده می‌شوند، تاثیرگذاری بالایی دارند

سیستم های الکتروهیدرولیک که سیستم های ضعیفی در مقایسه با نوع شاک ویو الکترو مغناطیس فوکوس هستند  یک جلسه در هفته استفاده می شوند چون حالت ضربه مکانیکی و آسیب زا هستند و تعداد بیشتر از یک جلسه در هفته موجب آسیب بافت استخوانی می شود و استفاده از آنها  توصیه نمی شوند

در حالی که درمان با دستگاه های الکترومغناطیسی از دو تا چهار جلسه در هفته استفاده شوند. برای اینکه برای ESWT مناسب باشد، بخش جوش نخورده استخوان باید در موقعیت آناتومیک صحیح باشد.  با این وجود، می‌توانیم شکاف شکستگی بزرگ‌تر از 5 میلی‌متر در استخوان‌های بلند را به عنوان یک پیش‌بینی منفی برای نتیجه تعیین کنیم، بنابراین گزینه‌های جراحی باید در این موارد در نظر گرفته شود.

از آنجایی که ESWT از جمله با رگ زایی که در آن مویرگ ها از شکاف جوش نخورده عبور می کنند، شروع به التیام می کند، با اجتناب از حرکات کوچک برای چهار تا شش هفته پس از درمان، موفقیت را افزایش می دهد.

در صورت لزوم می توان این کار را با ارتز، گچ گیری و/یا عدم تحمل وزن برای این مدت انجام داد. در جوش‌های بسیار ناپایدار، به‌ویژه در اندام تحتانی، ممکن است لازم باشد در همان جلسه از فیکساتور خارجی برای اطمینان از ثبات کافی استفاده شود. هنگام استفاده از شاک ویو فوکوس مطابق با استانداردهای ذکر شده در بالا، می توان نتایج قابل تکرار برای درمان شکستگی های بدون جوش را انتظار داشت.

روش پر هزینه و پرعارضه جراحی دررعارضه جوش نخوردن استخوان

جراحی  برای درمان شکستگی‌های بدون جوش در موارد معدودی موثر است. معمولاً ایمپلنت قبلی برداشته می‌شود و به دنبال آن محل شکستگی جدا می‌شود و بافت نرم میانی برداشته می‌شود.

در استخوان های بلند فضای داخل مدولاری مجددا کانالیزه می شود و شکستگی کاهش می یابد. نکته بسیار مهم این جراحی که نیاز به تجربه طولانی دارد.

تثبیت با مواد استئوسنتتیک مناسب ( داخل مدولری، صفحات، پیچ ها و غیره) تضمین می شود. این شکاف با استخوان اسفنجی اتولوگ که معمولاً از تاج ایلیاک برداشت می شود جایگزین می شود . گاهی اوقات، به خصوص در افراد مسن، هر دو تاج ایلیاک باید در معرض قرار گیرند تا مقدار کافی استخوان اسفنجی اتولوگ برای پیوند بدست آید. در اغلب موارد بی‌حرکتی و تحمل جزئی یا بدون تحمل وزن پس از جراحی مورد نیاز است.

چنین روش‌های جراحی در دو محل مختلف (محل جوش نخورده و محل اهداکننده) اغلب بیش از چندین ساعت است و به طور بالقوه با خطرات مربوطه مرتبط هستند. به طور منظم، پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی انجام می شود و بیماران باید حدود یک هفته در بیمارستان بمانند.

برعکس، ESWT را می توان به عنوان یک روش سرپایی انجام داد.

این روش فقط بین 25 تا 45 دقیقه طول می کشد، انجام آن آسان است. هیچ عارضه جانبی عمده ای گزارش نشده است.

کلام پایانی

از آنجایی که ثابت شده است که شاک ویو فوکوس بیشتر از روش های جراحی موثر است، در عین حال اقتصادی تر و عملاً عاری از عوارض جانبی است، باید به تدریج به عنوان “درمان انتخاب اول” برای درمان شکستگی های غیر جوشی مناسب در نظر گرفته شود.